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Casi interessanti » 2010

Giocatore di volley semiprofessionistico, 20 anni.
Lamenta dolore durante elevazione ed abduzione del braccio, specie nel movimento della “schiacciata” durante le partite.
Esegue, in altra sede, esame ETG negativo per patologie della cuffia, successivamente viene alla mia attenzione per eseguire RM di base, su indicazione del clinico ortopedico.
Sulla base dei rilievi clinico-anamnestici, informo il paziente sull’utilità di eseguire un esame artro-RM, più specifico della RM basale per trovare lesioni parziali della cuffia oltre che lesioni del cercine glenoideo e dei legamenti gleno-omerali.
Scansione coronale T1 pesata fat-sat dopo introduzione di mdc in sede intra-articolare:
 

MORREALE .- ABER con lesione TSSP_3.jpg



Scansione assiale T1 pesata fat-sat dopo introduzione di mdc in sede intra-articolare:
 

MORREALE .- ABER con lesione TSSP_5.jpg



Altra scansione assiale (più caudale rispetto alla precedente) T1 pesata fat-sat dopo introduzione di mdc in sede intra-articolare:
 

MORREALE .- ABER con lesione TSSP_6.jpg



Sulla base di queste immagini, cosa possiamo evincere?

  1. Lesione del tendine del sovraspinato, a tutto spessore.
  2. Lesione del tendine del sovraspinato, a spessore parziale, intratendinea.
  3. Lesione del tendine del sovraspinato, a spessore parziale, versante articolare.
  4. Lesione del tendine del sovraspinato, a spessore parziale, versante bursale.
  5. Lesione del cercine glenoideo antero-superiore.


Dopo avere visionato le immagini su consolle della macchina RM, decido di eseguire un’ulteriore sequenza ABER, al fine di caratterizzare meglio la lesione vista nei classici piani.

Scansioni ABER T1 pesate fat-sat dopo introduzione di mdc in sede intra-articolare:
 

MORREALE .- ABER con lesione TSSP_18.jpg  MORREALE .- ABER con lesione TSSP_20.jpg MORREALE .- ABER con lesione TSSP_19.jpg



Le immagini ABER ci permettono di caratterizzare meglio il tipo di lesione?

  1. No


Esiste una classificazione che permette di discriminare in tre tipi la componente orizzontale di una rottura parziale del versante articolare del tendine del sovraspinato (Lee et al).
 



Nel nostro caso si tratta proprio del tipo B.
 

  


Diagnosi finale: lesione parziale, versante articolare, del tendine del sovraspinato nel tratto inserzionale (terzo anteriore), con componente orizzontale di tipo B. 
Risposte esatte: 3, 1 

Bibliografia: 

  1. Lee SY, Lee JK. Horizontal component of partial-thickness tears of rotator cuff: imaging characteristics and comparison of ABER view with coronal view at MR arthrography. Initial results. Radiology 2002; 224:470-476.
  2. Roger B, Skaf A, Hooper AW, et al. Imaging findings in the dominant shoulder of throwing athletes: comparison of radiography, arthrography, CT arthrography, and MR arthrography with arthroscopic correlation. AJR 1999:172:1371-1380.

Donna di 36 anni, riferisce da qualche mese comparsa di tumefazione a livello del gomito con sensazioni di dolore intenso se compressa dall’esterno.
Esegue esame ecografico, di cui riporto qui sotto due immagini, in B-mode e con modulo power-Doppler.

 

  


Quali sono le caratteristiche salienti di questa formazione?

formazione nodulare      
formazione cistica      
vascolarizzazione solo periferica      
vascolarizzazione periferica e centrale      
presenza di prolungamenti      


In seguito, esegue esame RM per conferma dell’ipotesi diagnostica data dall’ecografista.
 

Immagine T2 coronale


Immagine STIR sagittale


Immagine T2 assiale 



Sulla base dell’imaging ecografico ed RM quale appare il vostro orientamento diagnostico?

Neurofibroma      
Sarcoma      
Neurinoma (Scwannoma)      
Mixoma      
Lipoma      

 

Risposte esatte:

Formazione nodulare con vascolarizzazione periferica e centrale e presenza di prolungamenti.

Neurinoma (Scwannoma)


Bibliografia:
Murphey MD, Carroll JF, Flemming DJ, Pope TL, Gannon FH, Kransdorf MJ. From the archives of the AFIP: benign musculoskeletal lipomatous lesions. Radiographics. 2004 Sep-Oct;24(5):1433-66.
Murphey MD, Smith WS, Smith SE, Kransdorf MJ, Temple HT. From the archives of the AFIP. Imaging of musculoskeletal neurogenic tumors: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1999 Sep-Oct;19(5):1253-80
Beaman FD, Kransdorf MJ, Menke DM. Schwannoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2004 Sep-Oct;24(5):1477-81.

Uomo di 33 anni, riferisce di avere subito un trauma conseguente a caduta con palmo della mano in atteggiamento di difesa Esibisce esame RX di P.S., refertata come negativa per lesioni ossee, di cui riporto le immagini.
 

  


Cosa possiamo evincere da queste immagini?

presenza di frattura      
assenza di frattura      
presenza di lussazione      
presenza di versamento articolare      
presenza di un “segno” radiologico      



In seguito, esegue esame RM a causa della sintomatologia dolorosa persistente.
 

Immagine T1 sagittale


Immagine T1 assiale

 

Sulla base delle immagini RM possiamo dire che c’è?

Osteocondrite dissecante      
Frattura del condilo omerale      
Frattura della testa del radio      
“Bone bruise” della testa del radio      
Avulsione ossea      



A conferma del reperto RM viene eseguita una TC, per le sue note capacità di risolvere più dettagliatamente le lesioni ossee.
 


Grazie per l'attenzione...

 

Risposte esatte: presenza di frattura, con segno radiologico di versamento articolare ("fat pad sign"); la RM e la TC confermano la frattura della testa del radio.

Uomo di 60 anni, riferisce da qualche mese comparsa di tumefazione a livello della pianta del piede con sintomatologia dolorosa alla pressione.
Esegue esame RM per tale motivo di cui vi allego le 4 immagini più significative (sequenze T1-pesate a sinistra, T2-pesata in alto a destra e DP-pesata in basso a destra.

 

  


Quali sono le caratteristiche salienti di questa formazione?

Formazione nodulare      
Formazione cistica      
Non esiste nessuna formazione      
E’ nel contesto di un muscolo      
E’ nel contesto di un tendine      



In seguito, esegue esame ecografico per una migliore valutazione del nodulo rispetto ai tessuti molli limitrofi (immagine longitudinale a sinistra ed assiale a destra).
 

  


Sulla base dell’imaging ecografico ed RM quale appare il vostro orientamento diagnostico?

Neurofibroma      
Sarcoma      
Malattia di Ledderhose      
Mixoma      
Lipoma      

 

Risposte esatte: formazione nodulare nel contesto della fascia plantare; Malattia di Ledderhose.

Bibliografia:
Murphey MD, Ruble CM, Tyszko SM, Zbojniewicz AM, Potter BK, Miettinen M. From the archives of the AFIP: musculoskeletal fibromatoses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2009 Nov;29(7):2143-73.

Robbin MR, Murphey MD, Temple HT, Kransdorf MJ, Choi JJ. Imaging of musculoskeletal fibromatosis.Radiographics. 2001 May-Jun;21(3):585-600. 

Grazie per l'attenzione...

Uomo di 61 anni, esegue radiografia di controllo per trauma.

 

Cosa possiamo evincere da queste immagini?

Presenza di frattura      
Presenza di versamento articolare      
Lesione ossea tumorale      
Valgismo      
Segno RX di sofferenza meniscale      

 



In seguito, esegue esame TC a causa della sintomatologia dolorosa persistente.
 

 

Immagine TC assiale
  

Immagine TC MPR sul piano sagittale

Immagini TC MPR sul piano coronale
   

 

 

Sulla base delle immagini TC possiamo dire che c’è?

Osteocondrite dissecante      
Frattura del condilo omerale      
Condrocalcinosi meniscale      
Segni indiretti di condropatia      
Avulsione ossea      

Grazie per l'attenzione...

Risposte corrette: valgismo, segni RX di sofferenza meniscale; condrocalcinosi meniscale e segni indiretti di condropatia.

 

Ragazzo di 32 anni che riferisce di essere stato sottoposto recentemente ad intervento in artroscopia per menisco, in assenza di lesioni contusive e distorsive a carico della coscia di sinistra sede di attuale sintomatologia per la comparsa di una tumefazione molle per cui il medico referente chiede di eseguire esame RM (eseguita in altra sede, non in uno dei centri dove lavoro).

Qui sotto le immagini RM (in ordine: assiale T1 con contrasto; coronale T2, sagittale DP fat-sat, assiale T2.
 


In base alle immagini che diagnosi differenziale dareste?
 

Lesione a partenza dai tessuti molli, poco aggressiva, verosimilmente benigna      
Lesione a partenza dall’osso, aggressiva, verosimilmente benigna      
Lesione a partenza dai tessuti molli, moderatamente aggressiva, verosimilmente maligna      
Lesione a partenza dall’osso, moderatamente aggressiva, verosimilmente maligna      



Il ragazzo esegue la biospia a Villa Stuart a Roma, ed in attesa dell’esito dell’esame istologico fa RM con mdc in uno dei miei centri, di cui allego cui sotto le immagini, in ordine:

Sagittale STIR, coronale GE-T1*, assiale T1, assiale TSE-T2, assiale T1 con mdc, sagittale T1 con mdc. 
 






In base alle nuove immagini RM qual è la vostra ipotesi diagnostica?

Ematoma organizzato      
Miosite ossificante      
Sarcoma dei tessuti molli (muscolare)      
Liposarcoma mixoideo      


A questo punto autonomamente decido di fare un esame RX per conferma della mia ipotesi diagnostica.
 

 
E' patognomica?      


La diagnosi istologica finale era proprio miosite ossificante, sicuramente improbabile all’inizio della storia anche per via del fatto che il paziente non aveva riferito traumi e della drammaticità delle immagini RM.

Morale della favola, l’iter diagnostico non dovrebbe mai cominciare dall’esame più complesso (e costoso!), bensì da una semplice RX che come si vede dà molte più informazioni e spesso bastanti per la diagnosi! 

Grazie per l'attenzione...
 
Risposte esatte: Lesione a partenza dai tessuti molli, poco aggressiva, verosimilmente benigna; Miosite ossificante; RX patognomica.

Uomo di 56 anni; esegue esame RM di caviglia post-traumatica.
 

Scansione sagittale DP-fat sat                            Scansione sagittale DP
          


Scansione assiale T2 a livello tibiale                   Scansione assiale T2 a livello talare
            


Cosa possiamo evincere da queste immagini?

Presenza di lesione legamentosa   vero falso
Presenza di lesione ossea   vero falso
Presenza di neoformazione ossea   vero falso
Presenza di neoformazione articolare   vero falso
Presenza di scarso versamento articolare   vero falso


Altre immagini RM di integrazione, eseguite su input del radiologo presente.
 

Scansione sagittale FGPRE                       Scansione coronale FGPRE
       


Sulla base delle immagini RM aggiuntive possiamo fare diagnosi di natura del nodulo?
Corpo libero calcifico semplice      
Esiti di distacco osseo      
Sinovite villonodulare pigmentosa      
Osteocondromatosi sinoviale      
Metaplasia ossicalcifica      



L'esame istologico ha confermato la diagnosi radiologica di PVNS.
Le caratteristiche RM più importanti sono la presenza del "blooming artifact" nelle sequenze speciali FGPRE indicative di depositi di emosiderina, e la bassa intensità di segnale sia nelle sequenze T1/DP che T2, e moderamente elevato nelle sequenze a soppressione del segnale del grasso.

Grazie per l’attenzione!

Risposte corrette: neoformazione articolare; scarso versamento articolare; sinovite villonodulare pigmentosa. 

Bibliografia:
1. Murphey MD, Rhee JH, Lewis RB, et al. Pigmented villonodular synovitis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2008 Sep-Oct;28(5):1493-518.

2. Llauger J, Palmer J, Monill JM, et al. MR imaging of benign soft-tissue masses of the foot and ankle. Radiographics. 1998 Nov-Dec;18(6):1481-98.

Uomo di 56 anni; esegue esame RM di spalla post-traumatica.
 

Scansione sagittale SE-T1 fat sat              Scansione sagittale SE-T1 fatsat
          


Scansione assiale SE-T1 fat sat                  Scansione assiale SE-T1 fat sat
            


Cosa possiamo evincere da queste immagini?

presenza di lesione del cercine glenoideo      
presenza di lesione tendinea      
presenza di neoformazione ossea      
presenza di lesione ossea      
presenza di versamento articolare      


Altre immagini...
 

Scansione sagittale SE-T1 fat sat          Scansione sagittale SE-T1 fat sat
       

 

Sulla base delle immagini RM sul piano sagittale è possibile definire meglio il tipo di lesione del cercine glenoideo?

Slap tipo 1      
Slap tipo 2      
Slap tipo 4      
Bankart      
Perthes      


Classificazioni delle lesioni del cercine glenoideo:
• SOVRAEQUATORIALI: Slap (Superior Labrum Anterior to Posterior)
• SOTTOEQUATORIALI: Bankart (cartilaginea, ossea), Perthes, ALPSA (Anterior Labro-ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)
SLAP: ne esistono ben 10, ma se ne descrivono solitamente le prime quattro.
Tipo 1: labbro glenoideo superiore degenerato e sfrangiato, con normale ancora bicipitale
Tipo 2: simile aspetto al tipo 1, ma con distacco dell’ancora bicipitale e del labbro superiore. Spesso associato a lesioni cuffia anteriore (SLAC: superior labrum – anterior cuff)
Tipo 3: lesione “a manico di secchio” del labbro superiore con ancora bicipitale intatta.
Tipo 4: come il tipo 3 ma con coinvolgimento dell’ancora bicipitale (vedi Figura).
 

    


Dall’immagime qui sopra si vede la lesione ossea di Hill-Sachs (freccia blu) e la lesione Slap (freccia rossa).

Grazie per l’attenzione!

Risposte corrette: lesione del cercine glenoideo e lesione ossea; Slap tipo 4.


Bibliografia:

Mohana-Borges AVR, Chung C, Resnick D.  Superior Labral Anteroposterior Tear: Classification and Diagnosis on MRI and MR Arthrography. Am. J. Roentgenol. 2003;181:1449-1462.